Términos del seguro que debe saber

Un glosario de los términos de seguro que se usan con más frecuencia.
Sabemos que la terminología de atención médica a veces es confusa. Para ayudarlo a entender mejor, hemos creado un glosario de términos frecuentes y ejemplos de cómo se utilizan. Consulte abajo o descargue una copia aquí.
  • Coseguro
    El coseguro es la cantidad que paga después de alcanzar su deducible. Su plan de seguro médico pagará una parte de la factura médica y usted será responsable de pagar el resto.
  • Copago

    Un copago es una tarifa fija que paga cuando visita a un proveedor. Es una cantidad fija de dinero que usted paga por un servicio cubierto.

  • Servicios cubiertos

    Los servicios de atención médica que están cubiertos por una disposición de beneficios específica del plan de seguro médico no están excluidos del plan. Se considera que son médicamente necesarios según las políticas médicas del plan y los paga el plan.

  • Deducible

    Un deducible es la cantidad que paga por los servicios de atención médica antes de que su seguro médico comience a pagar.

  • Evidencia de cobertura (Evidence of Coverage, EOC)
    La Evidencia de cobertura es un documento que da información sobre lo que cubre su plan de seguro médico, cuánto pagará e información adicional del plan.
  • Organización de proveedores exclusivos (Exclusive Provider Organization, EPO)
    Con frecuencia se la llama red estrecha. Es similar a una Organización para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO) en que tiene una lista específica o una red exclusiva de proveedores y no cubre la mayor parte de la atención fuera de la red. Pero una EPO le permite al paciente visitar a cualquier proveedor de su red sin una remisión de su proveedor de atención primaria (Primary Care Provider, PCP). 
  • Explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB)

    Una Explicación de beneficios es una declaración que describe los costos de la atención médica recibida. Explica qué parte de un reclamo (una solicitud de pago presentada por su proveedor de atención médica por artículos o servicios cubiertos) se pagó al proveedor de atención médica y qué será responsable de pagar. 

  • Miembro
    Un miembro es una persona cubierta inscrita en el plan de seguro médico.
  • Médico o proveedor de la red
    Un médico o proveedor de la red es un médico de atención médica (médico, enfermero de práctica avanzada, especialista en enfermería clínica o asistente médico) que tiene un contrato con su plan de seguro médico para darle una mejor tarifa.
  • Período de inscripción abierta (OEP)
    Un período de inscripción abierta es un momento específico cada año en el que puede inscribirse en un seguro médico o cambiar su cobertura o plan. El mercado de seguros federal está abierto del 1 de noviembre al 15 de diciembre todos los años.
  • Máximo de gastos de bolsillo
    Un máximo de gastos de bolsillo es la mayor cantidad de dinero que tendrá que pagar durante el año del plan. Una vez alcanzado ese máximo de gastos de bolsillo, el plan de seguro médico cubrirá el 100 % de todos los gastos.

    Cómo calcular los gastos médicos de bolsillo
    Los gastos médicos de bolsillo se pueden calcular sumando todos los deducibles a la cantidad en dólares del coseguro.

    ¿Qué gastos se pueden destinar a alcanzar el máximo de gastos de bolsillo?

    Independientemente de su cobertura médica, todavía hay algunos gastos de bolsillo. Aunque no todos los costos se destinarán a su límite de gastos de bolsillo, la mayoría de los costos compartidos sí lo hacen. El costo compartido se refiere a los gastos que usted paga por las recetas médicas y los servicios cubiertos.


  • Plan
    Un plan de seguro médico se refiere a Ascension Personalized Care.
  • Prima
    Una prima es la cantidad que paga mensualmente para tener cobertura de seguro médico.

    ¿Quién paga la prima del seguro médico?

    Si un empleado recibe cobertura de atención médica mediante su trabajo, el empleador pagará una prima mensual total o parcial. La mayoría de las empresas exigirán que los empleados paguen un cierto porcentaje de las primas mensuales que se deducirán del cheque de pago de un empleado. El empleador entonces cubrirá el resto de los pagos.

    Si está desempleado o trabaja por cuenta propia y compra un seguro médico individual, usted es totalmente responsable de los pagos de la prima mensual. Sin embargo, los planes médicos que cumplen la ACA dan créditos fiscales o subsidios para las primas que permiten a las personas comprar una cobertura individual mediante el Mercado. Para calificar para los créditos fiscales, sus ingresos no deben exceder el 400 por ciento del nivel federal de pobreza y no  puede acceder a una cobertura básica asequible de su empleador o el empleador de su pareja.


    ¿Qué determina las tarifas de las primas?

    Muchos  factores afectan la cantidad que paga en primas. Incluso si dos personas obtienen la misma  póliza de seguro, es posible que no tengan la misma cantidad de prima, dependiendo de los factores subyacentes. Algunos de los factores que pueden afectar las tarifas de las primas del seguro médico son  condiciones médicas y estilo de vida. Estos factores incluyen:

    •       • Edad: su edad es uno de los mayores determinantes de los pagos de su prima. Las personas más jóvenes con frecuencia pagan primas más bajas porque no ven           al médico regularmente y tienen menos problemas médicos que los adultos mayores.
    •       • Lugar: su lugar también afectará sus tarifas de las primas. Para factores como el acceso limitado a comida saludable o incluso el clima, los americanos que             
               residen en la misma área geográfica pueden tener riesgos de salud similares. Por esa razón, las aseguradoras pueden considerar su lugar al decidir su prima.           Del mismo modo, es posible que los servicios de seguros solo estén disponibles en áreas seleccionadas, lo que dificulta encontrar opciones de primas más bajas.
    •       • Categoría del plan: los planes de seguro se agrupan en diferentes niveles de metal como Bronze (bronce), Silver (plata), Gold (oro) y Platinum (platino). Cada nivel de metal está diseñado para pagar un           diferente porcentaje de costos médicos; el nivel Platinum atrae la prima más alta mientras que el Bronze paga la menor.
    •       • Tamaño de la familia: si está comprando un seguro médico para su cónyuge o hijos, pagará más por cualquier miembro agregado al plan.
    •       • El consumo de tabaco: es probable que las personas que fuman o usan productos de tabaco con regularidad paguen primas más altas que los no consumidores de tabaco. Esto se debe a            su mayor riesgo de enfermedades causadas por el consumo excesivo de productos de tabaco.
  • Autorización previa
    Una autorización previa es una aprobación que el miembro debe recibir de su plan médico antes de acceder a ciertos tratamientos, medicamentos o servicios.
  • Plan de beneficios
    Un plan de beneficios es una lista de los servicios cubiertos por el plan médico e incluye información de los copagos, deducibles y cualquier otro cargo.
  • Período de inscripción especial (SEP)
    Un período de inscripción especial es un plazo establecido en el que puede inscribirse en un seguro médico si ha tenido un evento de vida determinado. Esto puede incluir la pérdida de cobertura médica, una mudanza, casarse, tener un bebé o adoptar un niño.
  • Resumen de los beneficios y cobertura (SBC)
    El resumen de los beneficios y cobertura (SBC) es un documento que muestra la información sobre la los deducibles y el copago, y todo lo que está cubierto por el plan de seguro médico.